Розсіяний склероз - актуальна проблема сучасної неврології через високу захворюваність, широку поширеність, значну інвалідизацію пацієнтів переважно молодого (працездатного) віку. В останні десятиліття захворюваність та поширеність зазначеної нозології зростає і в нашій країні. Так, у 1999 році поширеність РС в Україні становила 41,12 випадка на100 тис. населення, у 2005 - 48,4 випадка, а в 2010 - більше 50. Поширеність розсіяного склерозу в Рівненській області є вищою і теж має тенденцію до зростання: так, в 2011 р. поширеність РС становила - 79, в 2012 р. - 83. Захворюваність за останні 10 років зросла більш ніж у 2,5 раза.

Настільки високі темпи зростання пояснюються також і поліпшенням діагностичних можливостей. Практично в усіх областях України є апарати МРТ. Згідно з рекомендаціями Європейської федерації неврологічних товариств мінімальна напруга магнітного поля для візуалізації головного мозку повинна бути не менше 1 Тесли.

Сучасна концепція лікування РС включає три компоненти:

 лікування загострення (атаки);

 терапія, модифікуюча перебіг захворювання;

 симптоматичне лікування.

Для лікування загострень на сьогодні у більшості розвинених країн використовують метилпреднізолон у вигляді пульс-терапії: по 1000 мг внутрішньовенно-крапельно щодня протягом 3-5 днів. Дискутабельною залишається доцільність застосування пероральних форм глюкокортикоїдів після пульс-терапії. Застосування пероральних форм кортикостероїдів має сенс при виражених атаках (при недостатній ефективності пульс-терапії, затяжних або частих загостреннях). При цьому не слід використовувати глюкокортикоїди більше 14-21 днів.

Варто зазначити, що згідно з рекомендаціями Американської академії неврології, при виражених загостреннях РС поряд з пульс-терапією можна використовувати плазмаферез (4-6 сеансів). Застосовувати імуноглобулін внутрішньовенно при атаках недоцільно.

Основним лікуванням РС слід вважати модифікуючу терапію. Перший препарат для даного виду лікування був представлений в 1993 році - інтерферон 1β. Саме з цього часу уявлення про РС кардинально змінилися - дана хвороба перестала бути вироком, а кількість досліджуваних препаратів для лікування РС почала збільшуватися в геометричній прогресії.

За сучасними уявленнями, суть модифікуючого лікування зводиться до супресії аутоімунного процесу, що лежить в основі патогенезу РС. Низка клінічних досліджень продемонструвала високу ефективність даного виду лікування на ранніх стадіях, яка зменшується при настанні фази вторинного прогресування. Це пов’язано зі зменшенням запального процесу (аутоімунної природи) під час захворювання з одного боку, а також наростанням процесів нейродегенерації - з іншого.

Нині до препаратів першої лінії лікування РС в Європі відносять інтерферони β і глатирамеру ацетат. Механізм дії інтерферонів β досі залишається до кінця не вивченим. Застосування даної групи препаратів почалося в еру, коли РС пов’язували з вірусною етіологією. Незважаючи на велику кількість досліджень, з того часу механізм їхньої дії так і залишається не до кінця зрозумілим. Інтерферони β відносять до імуномодуляторів через спектр їхньої дії - вплив на антиген- презентацію, проліферацію Т-клітин, експресію цитокінів та хемокінів. Інтерферони β в Європейському Союзі затверджені для застосування при клінічно ізольованому синдромі, рецидивуюче-ремітуючому і вторинно- прогресуючому РС.

Всі препарати ряду інтерферонів β довели ефективність в ході клінічних досліджень - при їхньому застосуванні значно зменшується частота загострень, сповільнюється прогресування неврологічного дефіциту (за шкалою EDSS). До побічних дій інтерферонів β відносяться: грипоподібний синдром, який реєструється у великої частини пацієнтів, у деяких він досягає значного ступеня; місцеві реакції (у місці введення); лейкопенія; підвищення печінкових ферментів. Слід особливо підкреслити, що моніторинг печінкових ферментів і числа лейкоцитів повинен проводитися у всіх пацієнтів, що приймають цю терапію.

До теперішнього часу встановлено, що інтерферони β не мають тератогенного ефекту (аналіз даних зареєстрованих вагітностей у жінок, які приймали інтерферони β), в той же час відзначається підвищення ризику спонтанних абортів.

До препаратів першої лінії також відноситься глатирамеру ацетат, який застосовується щодня підшкірно. В препарат входить пул з чотирьох амінокислот - тирозину, глутамату, аланіну, лізину. Спочатку даний препарат був синтезований для імітації енцефалітогенних властивостей основного білка мієліну. В той же час в ряді експериментальних досліджень було показано, що глатирамеру ацетат впливає на диференціацію Т-клітин. Даний препарат схвалений для лікування рецидивуюче-ремітуючого РС, клінічно ізольованого синдрому.

При його використанні відмічається зменшення частоти атак на 29%, а також значне зменшення числа активних вогнищ демієлінізації за даними МРТ.

В цілому глатирамер добре переноситься, необхідності в постійному моніторингу лабораторних показників при його застосуванні немає. До основних побічних явищ відносять місцеві реакції в місцях введення, алергічні реакції. Досить часто відзначають ліподистрофії в місцях ін’єкцій при тривалому використанні глатирамеру ацетату, що може призводити до фізичного і психологічного дискомфорту пацієнтів.

При прямих порівняльних дослідженнях глатирамеру ацетату і інтерферонів β не було відмінностей у частоті атак, в той же час при оцінці ряду вторинних наслідків за результатами МРТ інтерферони показали деякі переваги.

Новою ерою в дослідженнях і лікуванні РС стало використання моноклональних антитіл.

Першим препаратом з цієї групи, схваленим в країнах Західної Європи і США, став наталізумаб. Дія препарату спрямована на блокаду антигену VLA - 4, що призводить до інгібування міграції лімфоцитів через гематоенцефалічний бар’єр у ЦНС. У дослідженні AFFIRM було показано, що застосування наталізумабу в дозі 300 мг внутрішньовенно 1 раз на 4 тижні призводить до зниження частоти атак на 68% і зниження прогресування інвалідизації протягом двох років на 42%.

Слід зазначити, що незважаючи на такі надихаючі результати, застосування наталізумабу пов’язано з ризиком розвитку прогресуючої мультифокальної лейкоенцефалопатії (ПМЛ), інфекційних ускладнень. ПМЛ розвивається в результаті активації опортуністичної інфекції – поліомавірусу JCV. Зазначений вірус вражає олігодендроцити, що призводить до демієлінізації в ЦНС. В даний час встановлено, що до 50-60% хворих на РС є носіями JCV, який зазвичай отримується в дитячому або підлітковому віці. ПМЛ призводить до грубої інвалідизації, нерідко - до смерті. Частота розвитку ПМЛ серед пацієнтів, що приймають наталізумаб, становить 1,31 на 1000 чоловік.

До інших побічних явищ наталізумабу відносять інфузійні реакції, легкий лімфоцитоз, гепатотоксичність (пацієнтам проводять моніторинг рівня печінкових ферментів).

Враховуючи профіль безпеки наталізумабу, його призначають пацієнтам з високою активністю рецидивуюче-ремітуючого РС, застосування базисної терапії в яких виявилося неефективним.

До препаратів другої лінії також відноситься мітоксантрон - препарат, який спочатку розроблявся як протипухлинний засіб. В основі механізму його дії лежить зменшення проліферації лімфоцитів. У дослідженні MIMS було показано зменшення прогресування інвалідизації і частоти атак у пацієнтів з високоактивним плином рецидивуюче-ремітуючого РС. Враховуючи результати даного дослідження, мітоксантрон був схвалений в США і в багатьох європейських країнах для лікування рецидивуюче-ремітуючого РС (високоактивні форми), прогресуючого РС із загостреннями, вторинно-прогресуючого РС. Мітоксантрон застосовують у дозі 12 мг /м2 раз в 3 місяці. Дозу слід коригувати по ходу лікування з урахуванням найменшої кількості лейкоцитів після попереднього курсу лікування (показники лейкоцитів у периферичній крові - 2000 - 3000 Ч 103 / л).

Кумулятивна доза мітоксантрону для кожного конкретного пацієнта не повинна перевищувати 100-140 мг/м2, враховуючи потенційну кардіотоксичність.

До інших побічних ефектів мітоксантрону відноситься лейкемія (обумовлена ​​лікуванням), нудота, блювота, алопеція, інфекції верхніх дихальних шляхів, інфекції сечовидільної системи, аменорея, безпліддя (як жіноче, так і чоловіче). Застосування даного препарату суворо заборонено при вагітності.

Першим пероральним препаратом для лікування РС став фінголімод - препарат, який застосовується для лікування рецидивуюче-ремітуючого РС (схвалений як базисна терапія в США і для лікування лише високоактивних форм як терапія другої лінії - в Європі). Препарат доступний у вигляді капсул по 0,5 г, його приймають один раз на день. Ефекти фінголімоду опосередковані впливом на сфінгозін -1 - фосфатні рецептори. В результаті прийому препарату відзначається зменшення Т-клітин CD4 +, В-клітин у периферичній крові та лікворі.

До побічних ефектів відносять інфекційні ускладнення (varicellazostervirus, herpessimplexvirus), інфекції верхніх дихальних шляхів, інфекції сечовидільної системи, брадикардію, АВ-блокади, гіпертензію, підвищення рівня печінкових ферментів, набряк зорових нервів.

Пероральні форми кладрибіну використовуються більше 15 років для лікування злоякісних хвороб крові та аутоімунних захворювань.

До побічних явищ відносяться лейкопенія, тромбоцитопенія, панцитопенія, інфекційні ускладнення. Пероральні форми кладрибіну були схвалені для лікування рецидивуюче-ремітуючого РС в Росії та Австралії. В країнах Європейського Союзу та США цей препарат не був схвалений для лікування РС.

У найближчому майбутньому очікується закінчення клінічних досліджень по вивченню ефективності і безпеки теріфлуноміду, лаквінімоду, даклізумабу для лікування рецидивуюче ремітуючого РС.

Триває дослідження окрелізумабу для лікування вторинно-і первинно-прогресуючого РС. Закінчена II фаза дослідження офатумумабу для лікування рецидивуюче-ремітуючого РС.

Таким чином, на сьогодні чітко сформована концепція лікування РС. На жаль, не всі препарати доступні хворим в Україні, а їх вартість обмежує їх застосування. До прикладу, орієнтовна вартість однієї одиниці (попередньо наповнений шприц з голкою) копаксону 250 грн., ребіфу - 700 грн., бетаферону – 610 грн., авонексу – 910 грн. У той же час завдяки існуванню державної програми з лікування РС частина хворих отримує адекватну сучасну терапію. Кількість клінічних досліджень нових препаратів з лікування РС надихає. Враховуючи темпи розвитку неврології за останні два десятиліття, ймовірно, в недалекому майбутньому РС перестане бути настільки грізним захворюванням, а пацієнти знайдуть можливість жити повноцінним життям.

З 2007 року в Рівненській області почала діяти державна програма КП КВК 2301400 "Забезпечення медичних закладів окремих державних програм та комплексних заходів програмного характеру” в лікуванні розсіяного склерозу згідно Наказу № 309 від 08.06.2007 р., розпорядження МОЗ України від 14.09.2007 р. № 1902/3/360. З 2007 по 2012 р. хворі з розсіяним склерозом отримали превентивне лікування на суму 1 311 496 401 грн.

На обліку перебуває 697 хворих на розсіяний склероз. Згідно з протоколами засідання комісії з відбору хворих на лікування препаратами превентивного лікування за державною програмою "Розсіяний склероз” Рівненської області лікуванням охоплено 97 хворих.

Наш досвід ґрунтується на аналізі результатів лікування 63 хворих (38 жінок та 25 чоловіків) препаратами: копаксон, ребіф, бетаферон, авонекс за бюджетні кошти в рамках Державної програми забезпечення превентивного лікування хворих з розсіяним склерозом на базі неврологічного відділення Рівненської обласної клінічної лікарні. Всі хворі були відібрані на засіданні комісії УОЗ, згідно з відповідними критеріями:

- вік від 18 до 50 років;

- ремітуюче-рециди-вуючий або вторинно-прогресуючий тип перебігу;

- наявність не менше 2-х загострень протягом останніх двох років;

- ступінь тяжкості не більше 5,5 бала для ремітуюче-рецидивуючого, 6,5 балів для вторинно-прогресуючого перебігу РС (за шкалою EDSS);

- у всіх пацієнтів РС діагностовано за даними неврологічного дослідження та МРТ (згідно з критеріями МакДональда).

Ступінь порушення неврологічних функцій визначали за шкалою EDSS (Expanded Disability Status Scale).

Терапевтичну ефективність препаратів оцінювали за наявністю або відсутністю загострень та ознак прогресування захворювання.

Копаксон – Тева (Copaxone – Teva- глатирамеру ацетат) - 20 мг отримували 17 чоловік (10 жінок та 7 чоловіків) віком від 19 до 42 років. Термін застосування від 1-го до 5 років. Тривалість захворювання на початок лікування становила від 1 до 16 років. У всіх хворих відзначалась цереброспінальна форма та ремітуюче-рецидивуючий тип перебігу РС, ступінь тяжкості становив від 3,0 до 4,5 бала за шкалою EDSS. Препарат Копаксон – Тева вводили по 20 мг підшкірно щоденно 1 раз на добу в один і той же час. Лікування проводили в умовах стаціонару протягом 7 днів, у подальшому – амбулаторно. Місце ін’єкції охолоджували. Контроль за станом хворих під час перебування в стаціонарі здійснювали постійно, а в подальшому 1 раз в 28 днів. Результати лабораторних обстежень, які проводили 1 раз в три місяці, перебували в межах норми. Побічні дії спостерігались у 5 хворих, характеризувались почервонінням шкіри, свербежем, атрофіями шкіри. Побічні дії були несуттєвими та не потребували відміни препарату. Під час спостереження у однієї хворої на третьому місяці лікування виникло загострення, яке було куповане проведенням пульс – терапії метилпреднізолоном 1000 мг внутрішньо венно-крапельно №5, лікування копаксоном не припинялось. У однієї хворої на 4 році лікування спостерігався перехід хвороби у вторинно-прогресуючий тип перебігу, дострокове припинення лікування.

Застосування копаксону 20 мг підшкірно щоденно у хворих на ремітуюче-рецидивуючий РС сприяло стійкій ремісії, незначному або помірному відновленню рухової та координаторної функції, покращенню чутливості, нормалізації функції тазових органів, зменшувало частоту та вираженість загострень, уповільнило прогресування РС.

Ребіф (Rebif), Serono 44 мкг отримували протягом 16 місяців тричі на тиждень підшкірно 8 хворих (6 жінок, 2 чоловіків) віком від 23 до 40 років, з церебро-спінальною формою РС. Тривалість хвороби на момент початку лікування становила від 1-го до 5 років, ступінь тяжкості РС від 3,0 до 5,5 бала за шкалою EDSS.

У п’яти хворих – рецидивуюче-ремітуючий, у трьох – вторинно-прогресуючий тип перебігу РС. Ребіф (44 мкг) вводили протягом першого тижня в стаціонарі, в подальшому - амбулаторно, титруючи дозу: протягом перших 2-х тижнів 0,1 мл підшкірно, протягом наступних 2-х тижнів 0,25 мл підшкірно, починаючи з 2-го тижня і впродовж усього наступного лікувального періоду весь об’єм шприца Ребіф 44 мкг (0,5 мл). Місце ін’єкції перед введенням препарату охолоджували. Препарат вводили у вечірні години. Контроль за станом пацієнтів під час перебування в стаціонарі здійснювали постійно, в амбулаторних умовах – 1 раз на місяць. Побічні дії спостерігались у 3-х хворих у вигляді грипоподібних станів, підвищення температури тіла та були скороминучими і не потребували відміни препарату. Результати лабораторних обстежень, які проводились 1 раз в три місяці, перебували в межах норми. В однієї хворої на сьомому місяці лікування виникло загострення, яке було куповане пульс-терапією Солу – Медролом 1000 мг внутрішньовенно-крапельно №5, лікування ребіфом не припинялось. У одного хворого з вторинно-прогресуючим типом перебігу РС відзначалось значне (до 1,5 бала за шкалою EDSS) покращення стану.

Застосування препарату Ребіф 44 мкг підшкірно тричі на тиждень у хворих на ремітуюче-рецидивуючий, вторинно-прогресуючий тип перебігу РС сприяло покращенню рухової та координаторної функції, нормалізації функції тазових органів, стійкій ремісії, зменшення частоти загострень, уповільненню прогресування РС.

Бетаферон (Betaferon), BayerScheringPharmaAG 0.3 мг отримували 28 пацієнтів (16 жінок, 12 чоловіків) віком від 23 до 51 року протягом 18 місяців з цереброспінальною формою РС. Тривалість захворювання становила на момент початку лікування від 1-го до 10 років. З 28 хворих – у 20 хворих рецидивуюче-ремітуючий, у 8 - вторинно-прогресуючий тип перебігу РС, ступінь тяжкості від 1,5 до 6,5 бала за шкалою EDSS. Препарат Бетаферон вводили по 0,3 мг підшкірно в один і той же час. Лікування проводилось в стаціонарі протягом першого тижня, а в подальшому - амбулаторно, титруючи дозу: 1-й, 3-й, 5-й день – 0,25 мл; 7-й, 9-й, 11-й – 0,5 мл; 13-й, 15-й, 17-й – 0,75 мл; починаючи з 19 дня і в подальшому 1,0 мл підшкірно. Місце ін’єкції перед введенням препарату охолоджували.

Всі пацієнти використовували інжектомат – Бетаджект з метою зменшення місцевих побічних реакцій, полегшення процедури самостійного введення препарату, а також зменшення страху у пацієнта перед ін’єкцією. Контроль за станом пацієнтів під час перебування в стаціонарі здійснювали постійно, в амбулаторних умовах – 1 раз на місяць. Побічні дії спостерігались у 15 хворих (55,5%) у вигляді місцевих реакцій, почервоніння шкіри, грипоподібного синдрому, артралгій, депресій. Для ліквідації грипоподібного синдрому використовували нестероїдні протизапальні засоби, депресії – антидепресанти. Частота та вираженість побічних реакцій зменшувалась з часом. З 19 хворих на рецидивуюче-ремітуючий тип РС у 2-х хворих відзначалось по 2 загострення, у 2-х хворих – по 1-му загостренню протягом лікування, які було куповано проведенням пульс-терапії Солу – Медролом 1000 мг внутрішньовенно №5. У 2-х хворих з вторинно-прогресуючим типом перебігу РС відзначається прогресування захворювання, 4 хворих відзначають відсутність суттєвого ефекту впродовж лікування. 17 хворих відмічає стабілізацію стану, зменшення частоти та вираженості загострень, відсутність прогресування РС, покращення якості життя.

Авонекс (Avonex) Biogen Idec Limited 30 мкг, отримували 10 пацієнтів (6 жінок та 4 чоловіків) віком від 20 до 41 року протягом 12 місяців з ремітуюче-рецидивуючим перебігом, церебро-спінальною формою РС. Тривалість захворювання становила на момент початку лікування від 6 місяців до 8 років. Ступінь тяжкості за шкалою EDSS від 1,5 до 4 балів. Препарат Авонекс вводили по 3 мкг внутрішньом’язово 1 раз на тиждень в один і той же час.

Контроль за станом пацієнтів під час перебування в стаціонарі здійснювали постійно, в амбулаторних умовах – 1 раз в 8 тижнів.

Побічні дії спостерігались у 9 хворих у вигляді грипоподібного синдрому, міалгії, лихоманки, астенії, головного болю. Для ліквідації грипоподібного синдрому використовували нестероїдні протизапальні засоби. Частота та вираженість побічних реакцій зменшувалась з часом.

У 2 хворих протягом року спостерігалось загострення, яке куповане внутрішньовенним введенням препарату Солу – медрол 1000 мг №5.

Один хворий відмічає відсутність суттєвого ефекту впродовж лікування; 9 хворих відзначають стабілізацію стану, зменшення частоти та вираженості загострень, відсутність прогресування РС, покращення якості життя.

Аналіз результатів спостереження за хворими на розсіяний склероз, які отримували превентивне лікування препаратами копаксон, ребіф, бетаферон, показав безпечність та добру переносимість препаратів, зменшення кількості та вираженості загострень, уповільнення прогресування розсіяного склерозу, покращення якості життя пацієнтів.

Підготували

Анатолій ГРИНЧУК,

завідувач неврологічного відділення КЗ РОКЛ, головний позаштатний невролог обласного УОЗ,

Ольга ХУДОБ’ЯК,

Олександр ПОГРЕБНЯК, 

лікарі-неврологи КЗ "РОКЛ”