Закрепом  називають стан, коли евакуація твердих калових мас відбувається  рідше, ніж це необхідно. Норма для кожного контрактного пацієнта може бути різною. Адже навіть у здорових людей дефекція не завжди здійснюється щоденно, проте евакуація калових мас рідше трьох разів на тиждень може бути визнана нормальною лише в 1%  випадків.

         Для тих онкологічних хворих, які приймають опіоїдні препарати і  зазнають впливу багатьох інших супутніх чинників, дуже важливим є  постійний контроль над ситуацією.

         Закрепи можуть викликати появу серйозних вторинних симптомів. Наприклад, затримку сечі або кишкову непрохідність. При кишковій непрохідності фекалії заповнюють пряму, товсту, а іноді навіть сліпу кишку. Поки калові маси знаходяться  в контакті зі слизовою оболонкою, рідина з них абсорбується. В результаті чого вони стають дуже твердими. Поступово маса фекалій стає настільки великою, що видалити їх стає фізично неможливо. Розрідження верхніх фекальних мас у результаті  роботи бактерій може викликати діарею і так зване підтікання калових мас, коли пацієнт скаржиться  на появу рідкого стільця в невиликих кількостях  після відсутності  дефекації протягом довгого періоду  часу. Це може супроводжуватися спазматичним  ректальним болем, тенезмами ( тривалими хворобливими помилковими позивами до дефекації), здуттям живота, нудотою. Блювотою; у пацієнтів похилого віку  із запущеною стадією хвороби  може розвинутися  делірій і виникнути затримка сечі.

        Щоб справитися з ситуацією, необхідно, перш за все, ретельно проаналізувати всю наявну інформацію з історії хвороби про методи лікування, препарати, що використовувалися.  про звичайний режим дефекації. На підставі цих даних слід визначити норму і відхилення від норми в минулому і на даний  період часу. Потім  провести ректальну  перевірку (щоб встановити  наявність твердих калових мас), абдомінальну пальпацію ( твердий стілець може бути виявлений по всій області кишечника), взяти до уваги скарги пацієнта на будь-які  симптоми, описані вище.

        Принципіальна вимога стосовно уникнення цього симптому, що викликає дистрес, є постійна пильність в його попередженні і ранньому лікуванні. Вже стало легендою, що в одногодинній лекції доктора  Саундерс кожний четвертий слайд починається словами: «Ніщо так не  важливо, як кишечник . Запори дуже поширені серед пацієнтів паліативної медицини, тому що вони вживають мало рідини, клітковини, обмежені в рухливості, одержують опіоїдні аналгетики і інші препарати, що зменшують перистальтику, і мають такі ускладнення, як кишкову непрохідність та геморой . Дбайлива оцінка стану включає цілеспрямований анамнез (включаючи частоту стула, консистенцію, вживання проносних, споріднені проблеми, такі як брак можливості або довга дистанція до туалету), і  абдомінальне обстеження, а часто і ректальне обстеження. Якщо виявлена закупорка густим калом- розм'якшення  масляною клізмою і премедикація  ( напр.діазепам або мідазолам) повинні передувати пальцевому видаленню . М'яка закупорка  може піддаватись бісакодиловим супозиторіям або великооб'ємним клізмам  з солевим  (гіпертонічним ) розчином. У всякому разі, треба розробити ефективну програму, яка включала б у себе обидва розм'ягчуючі стілець  методи і збуджуючі  перестальтику речовини (сенна, бісакодил) для профілактики рецидивів.

      Щоб  запобігти цьому дистресному симптомові,пацієнт, що почав одержувати регулярні дози опіоідних аналгетиків, повинен також  одержувати

регулярно дозу проносного. Взагалі слід уникати  препаратів, що формують великий об'єм вмісту товстої кишки,  подібних до псиліуму або метилцелюльози, через їх схильність утворювати  закупорки.  - коли пацієнт перестав вживати адекватну кількість рідини.  Якщо в анамнезі пацієнт уже приймав проносні засоби, то почніть з його улюблених препаратів. Коли закреп ніколи не був проблемою – почніть з докузата  (Колаце) або докузата з казантранолом (Пері-Кольце). Багато пацієнтів  потребуватимуть  потентних стимуляторів, таких як сенна  (Сенокот) або бісакодил (Дулколакс) в індивідуально підібраних дозах. Кишкова закупорка є протипоказанням для призначення  стимулюючих проносних, вони можуть загострити коліку. Пацієнтам. в яких кал не проходить через звуження,  можуть допомогти розм'ягчуючі  речовини, такі як докузат в великих дозах або сорбітол в низьких дозах.

  Причини закрепу пацієнтів із запущеною стадією раку:

-              Нерухомість або недостатня рухливість.

-              Недостатнє усамітнення.

-              Слабкість.

-              Опіоїди.

-              Деменція.

-              Церебральнеаи неоплазма.

-              Гіперкальціємія.

-              Паталогія кишківника.

-              Пухлини, які є причиною непрохідності.

-              Парез.

-              Паралітична непрохідність кишечника.

-              Дегідратація – результат блювоти. Поліурії, малого споживання води.

-              Медичні препарати- антихолінергічні засоби. Діуретики, трициклічні з'єднання (амітриптилін). Нестероїдні і протизапальні препарати, антогоністи серотоніну.

-              Біль  або страх перед болем.

-              Геморой.

Симптоми  закрепу у пацієнтів із запущеною стадією раку:

-              Тверді калові маси погано проходять, або, якщо сильна непрохідність. при способі дефекації виходить рідина.

-              Зміни в роботі кішківника (немає стільця більше 3-4 днів).

-              Здуття живота.

-              Біль спазматичний (коліки).

-              Проблема з сечовою системою (затримка сечі. Нетримання)

-              Поганий апетит (можливо нудота)

-              Можливий делірій у пацієнтів похилого віку, що супроводжується затримкою сечі.

       Колікоподібні абдомінальні болі можуть значно полегшитись при старанно підібраній дозі,  додаванням докузата для розмягчення калу. Доза аж до 300 мг докузату три рази на день. Або 15 мг сенни  чи бісакодилу три рази на день не є надзвичайними. Осмотичні чинники, такі як 70 відсотковий сорбітол або лактулоза (Хронулак) 10 мг на 15 мл (води ?) є ефективними  доповненнями (15-60 мл 2-3 рази на день), коли стимулянти самі  неефективні або погано переносяться. Метеоризм, виділення газів,  огида від нудотно-солодкого смаку, також пронос можуть створювати  проблеми. Сорбітол менш дорогий. Однаково ефективний і менш нудототворний, ніж лактулоза.

       При сильно вираженому закрепі деякі пацієнти можуть іноді віддавати перевагу очисним дозам солевих проносних, напр. фосфату натрію (Фосфо-Сода Флітса) з клізмою, але натрій-фосфат може викликати спазми і метеоризм. Ректальні супозиторії і клізми застусовуються рідше, якщо вищезазначені препарати призначаються сумлінно. Одна чи дві бісакодилові свічки по 10 мг часто діють через 15-60 хвилин. Іноді буває потрібна мильно-пінна фосфатна клізма. Більші об'єми клізми і введення в вищі відділи товстої кишки підвищують ефективність. Наркотичний кишковий синдром може виглядати як кишкова обструкція у пацієнтів з нормальним кишечником, які проте вживають опіоїдні препарати. В таких випадках може допомогти метаклопрамід в постійних підшкірних введеннях. Іноді, коли вже ніщо не допомагає, - треба спробувати молочні і мелясні клізми ( до 1 літра теплої ворди додати одну чашку молочного порошку і чашку меляси або кукурудзяного  сиропу).

         Не забувайте про соціальні і фізіологічні аспекти цієї проблеми. Часто закреп є результатом перешкод чи неможливості пройти до ванної кімнати.

Особисте  крісло-горщик  необхідний! Недостатньо контрольований біль може спричинити нерухомість та депресію і, в результаті, закреп. Висока ціна деяких проносних препаратів може бути перешкодою в бажанні. Сестра повинна мати широкий вибір застосування проносних, але лікар має бути готовий до переоцінки ситуації в будь-який час.

                     «ПАМ'ЯТАЙТЕ ПРО КИШКІВНИК» ! Один з ефективних кишкових режимів

             Майже всі пацієнти  хоспісів потребують призначення проносних, для запобігання закрепам. Слідуюча «драбинка» наростаючої дії допоможе вам в дотриманні кишкового режиму

а) Докузат                                          100 мг два рази на день

б) Сенна (сенокот) або

    бісакодил (Дулколакс)                    5 мг щоденно

с) Сенна або бісакодил                       5 мг два рази на день

д) Сенна або бісакодил                    10 мг два рази на день

е) Сенна або бісакодил                     15 мг два рази на день

ф) Сенна                                             20 мг два рази на день

     плюс сорбітол                               15 мг два рази на день

є)  Сенна                                             20 мг два рази на день

     плюс сорбітол                               30 мг два рази на день

ж) Сенна                                             20 мг два рази на день

     плюс сорбітол                               30 мг три рази на день – кожний день.

          Лікарю потрібно чітко визначити початковий рівень призначень:

напр. Сенна 5 мг пер ос 2 рази на день, так починається кишковий режим. Якщо у пацієнта не появляється перистальтика  через 2 дні тоді сестра збільшить дозу проносного до слідуючої, вищої « ступені». Якщо пацієнт не матиме перестальтики через 3 дні  тоді сестра перейде на слідуючу «ступінь» один або два рази на день. До одержання результату:

а) пальцеве видалення проводиться після 2 свічок бісакодила, або

б) натрій- фосфат 30 мг пер ос і повторно через 2 години, якщо потрібно. або

с) клізма з мінеральним маслом або мильною піною.

        Після успішного лікування пацієнт знов повертається до  ступіньчатого підтримуючого режиму. Якщо нічого не діє. Або виникають проблеми з побічною дією, тоді треба проконсультуватись з лікарем.